Продукция

Фиксация костно-хрящевого фрагмента надколенника с использованием ActivaPin™ - 11-летний ребенок

Клинический случай 11

Фиксация костно-хрящевого фрагмента надколенника с использованием ActivaPin™ - 11-летний ребенок

 Juha-JaakkoSinikumpu, M.D., Ph.D.
Детский хирург-ортопед
Oulu University Hospital, Finland

 

Сводная таблица

 Демографические данные

Номер пациента_______                                                                             Инициалы пациента   J.P.

Курение  НЕТ                                                                                   Пол женский

Алкоголь   НЕТ                                                                                Возраст 13 лет

Общие заболевания     НЕТ                                                          Рост   159 см

Прием мед.препаратов   НЕТ                                                      Вес  52 кг

Описание случая

Дата травмы 07/11/2014                                                                              Код диагноза  S82.0

Диагноз  Fractura osteochondralis patellae I.dx.

Причина травмы  Падение, деформация колена  

Операция

Хирург   J-J Sinikumpu                                                                   Дата операции 13/11/2014

Описание операции   Fixatio corpus osteochondralis patellae (ActivaPin No III)

Время операции____ час____мин                                             Способ иммобилизации   шина

Пребывание в больнице  4 дня                                                    Нагрузка запрещена   2 недели

Больничный лист  0 дней                                                              Частичная нагрузка 2-5 недель

Бескровное поле во время операции  ДА

Профилактический антибиотик   ДА                                         Если ДА, наименование KEFUROXIN

Имплантат 1   ActivaPin                                                                Размер 2.0*30     LOT: S 

Имплантат 2   ActivaPin                                                                Размер 1.5*30     LOT: S 

Имплантат 3   ActivaPin                                                                Размер 1.5*30     LOT: S  

Осмотры

После операции

Осмотр 1

Осмотр 2

Осмотр 3

Осмотр 4

Дата

14/11/14

02/11/14

22/12/14

21/01/16

 

Время после операции (недели)

-

3

6

61

 

Объективный результат

отлично

отлично

отлично

Отлично

 

Субъективный результат

отлично

отлично

отлично

отлично

 

Рентген

невозможен

невозможен

отлично

отлично

 

Радиологические параметры

 

 

 

 

 

Костное сращение

-

-

 

 

 

Отек

Легкий отек

Нет

Легкий отек

нет

 

Покраснение

Легкое покраснение

Нет

Нет

Нет

 

Реакция тканей

Нет

Нет

Нет

нет

 

Болевые ощущения

Сильные боли (прием медикаментов)

Нет

Небольшая боль  (без медика ментов)

нет

 

Объем движений

Невозможен

Невозможен

Более 30 градусов

норма

 

Физическая активность

Очень ограниченная

Очень ограниченная

Умеренная

Как раньше

 

Инфекции

Нет

Нет

Нет

нет

 

Повторная операция

Нет

Нет

Нет

нет

 

1. Описание случая

Пациент – 11-летняя девочка без хронических заболеваний. Рост - 149.5 см, вес - 52 кг. Пациентка упала с велосипеда и повредила правое колено. Это была травма от вращательного движения, что привело к развитию сильного отека и болезненности. Другая ключевая клиническая картина была в сокращенном диапазоне движения коленного сустава: диапазон сгибания был уменьшен до 40-45 градусов. Диапазон разгибания остался нормальным. Кожный покров не поврежден. Оценить стабильность или нестабильность связки при осмотре не представлялось возможным из-за острой боли.

На первых рентгеновских снимках в коленном суставе был замечен свободный костный отломок (Фото 1). Он располагался в зоне бугорка, но его оригинальное положение было неизвестно. Была выполнена компьютерная томография (КТ). КТ показала, что отломок был из нагружаемой зоны, дистальной верхушки надколенника. Его размер был примерно 10x10 мм и состоял из суставного хряща и тонкого слоя костной ткани (Фото 2). Никакие другие изменения опорно-двигательного аппарата на КТ выявлены не были.

 Фото 1    Первые рентгеновские снимки показали отломок кости в коленном суставе

Фото 2    КТ показало, что отломок был из нагружаемой зоны, дистальной вершины надколенника.

 2. Операция

Спустя 5 дней была проведена операция в педиатрическом отделении  травматологии старшим консультантом. Клиническое обследование, проведенное перед операцией под общей анестезией, не выявило нестабильности (неустойчивости). При проведении артроскопии был выполнен боковой вход. Гемартроз сустава был обработан стерильным раствором NaCl 0.9%. В надколеннике был обнаружен большой костно-хрящевой дефект, в соответствии со снимками КТ, за исключением того, что размер был больше из-за изображения хрящевых тканей в негативе. Отломок был обнаружен в большеберцово-бедренном суставном пространстве.  

Из-за маленького возраста и размера пациента была необходима артротомия, вместо проведения артроскопии с помощью направителя.  Колено было дренировано и был произведен вертикальный парапателлярный разрез. Для доступа к надколеннику мягкие ткани были рассечены. Надколенник был повернут  вбок под углом 90 градусов с помощью АО-зажима для прямого доступа к месту повреждения. Поверхность поврежденной зоны была не гладкая. Свободный осколок точно подошел к месту повреждения. Он был аккуратно прижат к надколеннику, затем была выполнена временная фиксация с помощью 2 спиц Киршнера длиной 1.4 мм и 1 спицей длиной 2.0 мм. После этого спицы были заменены на 2 штифта ActivaPin™ 1.5 мм и 1 штифт ActivaPin™ 2.0 мм. Штифты были введены с помощью аппликатора ActivaPin™. На поверхности сустава не осталось никакого зазора или неровности (Фото 3). Была достигнута хорошая стабильность  после фиксации перелома с помощью 3 штифтов.

Фото 3    Отломок был прикреплен с помощью 3 штифтов ActivaPins

После фиксации отломка, надколенник был снова развернут и возвращен на свое анатомическое местоположение. Разрез был закрыт с помощью биодеградируемого шовного материала послойно. Сухожилие  - часть медиальной широкой мышцы, которое было вначале частично рассечено, было прочно скреплено шовным материалом. Суставная капсула и медиальный удерживатель были также восстановлены с помощью рассасывающейся нити. Подкожная ткань была скреплена с помощью одиночных узлов. Окончательно кожа была скреплена металлическими скобами. После операции была наложена индивидуальная гипсовая повязка с использованием гибкого синтетического материала. Она была укреплена с помощью лангетов из прочного стекловолокна с обеих сторон конечности. В течение следующих 2 недель после операции были запрещены нагрузки на ногу, чтобы предотвратить сдавливание надколенника. На это время рекомендовано использование костылей.

3. Результаты
3.1. 3 недели после операции

Спустя 3 недели после операции пациентка посетила хирурга в клинике. Был снят гипс, и были удалены скобы на коже. Рана заживала хорошо, без  осложнений. Не наблюдались ни отек, ни покраснения. Был заказан ортез шарнирного сустава, чтобы избежать дальнейшего давления на надколенник и сцепления с хирургической раной. Диапазон движений был ограничен всего 20 градусами. Были рекомендованы изометрические физические упражнения физиотерапевтом, специализирующимся на детской травматологии. Разрешена частичная нагрузка (около 25 кг).

3.2. 6 недель после операции

Спустя 6 недель после операции рана была в хорошем состоянии. Наблюдалось небольшое уменьшение диапазона сгибания, пока не было уменьшено использование ортеза. Тем не менее, уменьшение объема движений было мягким и не противоестественным. На последующих рентгеновских снимках было заметно, что отломок окостенел. Поверхность коленного сустава выглядела гладкой (Фото 4). На  снимках колена была замечена физиологическая остеопения из-за иммобилизации нижней конечности в течение нескольких недель. Для оценки конечного результата спустя 2 месяца после операции была выполнена компьютерная томография (Фото 5). Было выявлено хорошее заживление кости (Фото 5). Коленный сустав выглядел неповрежденным.

 Фото 4    На снимке спустя 6 недель после операции свободный отломок окостенел и поверхность коленного сустава выглядит гладкой.

 

Фото 5    Была проведена КТ для оценки окончательного результата спустя 2 месяца после операции.
Очевидно хорошее заживление кости. Коленный сустав выглядит неповрежденным.

3.3. 13 месяцев после операции

Оценка долгосрочного результата была назначена через 13 месяцев после операции. Колено было бессимптомным. Оно было стабильным, объем движений в норме. На снимках КТ (Фото 6) поверхность сустава была гладкой, без повреждений. Наблюдение было завершено.

 

Фото 6    КТ снимки, сделанные 13 месяцев после операции, показали гладкую и неповрежденную поверхность коленного сустава.

4. Обсуждения и выводы

Костно-хрящевой перелом из-за травмы является частой причиной повреждения хряща в коленном суставе у детей. Повреждение коленной кости часто связано со смещением надколенника или вывихом. Частота случаев костно-хрящевых переломов у детей неизвестна (Chotel et al. 2011). Однако, в случае кровоизлияния в коленный сустав, количество случаев костно-хрящевых переломов доходит до 5% (V?h?sarja et al.1993). Перелом не всегда может быть диагностирован с помощью обычных рентгеновских снимков из-за высокого количества рентген-негативной хрящевой ткани. Для оценки степени повреждения предпочтительна магнитно-резонансная томография (Vellet et al. 1991). Что касается нашего случая, небольшой фрагмент отломка кости был заметен на обычных рентгенографических снимках. Место его происхождения было неясно, поэтому была проведена компьютерная томография. Важно восстановить поверхность хрящевого сустава растущего ребенка, чтобы предотвратить дальнейшее проявление разных симптомов и избежать раннего начала остеоартроза (Kramer et al. 2012). Экстирпация отломка не желательна, так как она приводит к формированию соединительной хрящевой ткани (Scopp 2004). Удаление свободного фрагмента может быть подходящим вариантом при незначительных переломах, не в центральной части сустава или нагружаемой части у детей. В целом, повреждение хряща является  решающим фактором при  долгосрочном прогнозе травмы надколенника (Schmal et al. 2010). Хирургическая репозиция и фиксация отломка является, при возможности, предпочтительным методом лечения фрагментов надколенника.  Для фиксации использовалось множество техник, но самыми распространенными являются фиксация штифтами и винтами. Простое гипсование нижней конечности не является достаточно надежным способом лечения, если в коленном суставе присутствует отломок кости (Chotel et al. 2011). Время может быть решающим фактором в восстановлении этого фрагмента, то есть операция должна быть проведена в течение первых 2 недель после травмы (Toupin et al. 1997).

Существуют серьезные проблемы с использованием металлических имплантатов. Они могут привести к долгосрочной болезненности в поверхности коленного сустава, и может понадобиться повторная операция для их удаления. Главным преимуществом биодеградируемых имплантатов является отсутствие необходимости в повторной операции для их удаления (Chotel et al. 2011). Фиксация в колене биодеградируемым штифтом является надежной и безопасной. (Matsusue et al. 1996). Используется несколько видов рассасывающихся имплантатов, таких как винты, штифты и пины (Fuchs et al.2003). Несмотря на их лучшую компрессию, проблемой винтов является их выступающая головка, которая может привести к неровной поверхности сустава, в отличие от пинов, которые вводятся в поверхность хряща. (Hirsch et al. 1998, Chotel et al. 2011). В нашем случае, удовлетворительная компрессия была достигнута благодаря полимолочным-ко-гликолидным пинам. Плотное отверстие для пина было сделано спицей Киршнера, вместо использования сверла. Прочность фиксации была проверена вручную во время операции. Более того, материал, из которого изготовлен пин, увеличивается на 1% при контакте с тканями человека, тем самым еще больше увеличивая прочность фиксации.  

При последующем осмотре пациент демонстрировал хороший результат заживления. Сложности были скорее вызваны послеоперационной иммобилизацией, нежели самой операцией. На рентгенографических снимках окостенение отломка было завершено. КТ снимки показали здоровую поверхность сустава.

В заключение, пины из полимолочного-ко-гликолида показали отличный результат при использовании для фиксации костно-хрящевого фрагмента  у растущего ребенка. Окостенение было  полным спустя 6 недель после операции, без осложнений. Удовлетворительный результат наблюдался и при долгосрочном осмотре.

5. Контакты хирурга

 Pediatric Orthopedic Surgeon
Juha-Jaakko Sinikumpu, M.D., Ph.D. Department of Pediatric Surgery and Orthopedics Oulu University Hospital, Finland
Email    juha-jaakko.sinikumpu@ppshp.fi
Tel.        +358-8-3152011

6. Ссылки

[1]      Chotel, F., et al. "Knee osteochondral fractures in skeletally immature patients: French multicenter study." Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 97.8 (2011).
[2]      V?h?sarja, Vesa, Pentti Kinnuen, and Willy Serlo. "Arthroscopy of the acute traumatic knee in children: prospective study of 138 cases." Acta Orthopaedica 64.5 (1993): 580-582.
[3]      Kramer, Dennis E., and J. Lee Pace. "Acute traumatic and sports-related osteochondral injury of the pediatric knee." Orthopedic Clinics of North America 43.2 (2012): 227-236.
[4]      Scopp, Jason M., and Bert R. Mandelbaum. "Cartilage Restoration." The journal of knee surgery 17.4 (2004).
[5]      Schmal,  Hagen,  et  al.  "Fractures  of  the  patella  in  children  and  adolescents."  Acta Orthopaedica Belgica 76.5 (2010): 644.
[6]      Toupin, J. M., and J. Lechevallier. "[Osteochondral fractures of the external femoral condyle after traumatic patellar dislocation during physical exercise in children]." Revue de chirurgie orthopedique et reparatrice de l'appareil moteur 83.6 (1996): 540-550.
[7]      Matsusue, Yoshitaka, et al. "Biodegradable pin fixation of osteochondral fragments of the knee." Clinical orthopaedics and related research 322 (1996): 166-173.
[8]      Fuchs, M., et al. "[Refixation of osteochondral fragments using absorbable implants. First results of a retrospective study]." Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen 74.6 (2003): 554-561.
[9]      Hirsch, Georg, and Anders Boman. "Osteochondral Fractures of the Knee in Children and Adolescents Treatment with Open Reduction and Osteosynthesis Using Biodegradable Pins." Techniques in Orthopaedics 13.2 (1998): 139-142.